Comment repenser les récits de l‘antibioresistance ?

Dix millions de morts par an à l’horizon 2050, nous dit l’emblématique rapport O’Neill publié en 2016… à certains égards, le problème de l’antibiorésistance s’annonce sous des auspices encore plus effrayants que la crise que nous traversons depuis quelques mois. Qu’ils viennent du monde médical, agricole, industriel, politique ou encore scientifique, l’immense majorité des acteurs s’accordent aujourd’hui pour dire à quel point l’antibiorésistance fait peser des risques dramatiques sur nos sociétés et qu’il est désormais urgent d’adopter des changements à grande échelle sur la manière dont nous produisons et utilisons les antibiotiques. Il ne se passe pas une journée sans qu’un article de presse ne fasse état des conséquences sanitaires ou environnementales de la prolifération des bactéries résistantes, pas une semaine sans que de nouvelles publications scientifiques ne viennent étayer la gravité et l’étendue du problème, pas un mois sans qu’un rapport, un plan d’action ou une déclaration de grands dirigeants politiques ou d’entreprise ne soulignent la prise de conscience et les efforts nécessaires pour endiguer la catastrophe annoncée. Car c’est bien de cela qu’il s’agit : l’antibiorésistance est une menace, une tragédie, un cauchemar… bref, il semble qu’on ne puisse imaginer un monde sans antibiotiques autrement qu’au travers d’un récit dystopique.

En effet, le problème de l’antibiorésistance est aujourd’hui constamment appréhendé et traité à travers le champ sémantique et les répertoires d’action de la « crise », avec ses cadrages classiques en termes d’urgence et d’angoisse. Il pourrait pourtant faire l’objet d’une lecture un peu différente qui permettrait de relativiser la dramaturgie ambiante… ou tout du moins de la concevoir sur un autre plan. Il ne s’agit évidemment pas de remettre en question les conséquences sanitaires et environnementales du problème (les risques liés à la diffusion des bactéries résistantes et la perte d’efficacité des antibiotiques étant clairement établis), mais il est en revanche possible de poser un regard critique sur ces mises en récits convoquant sans relâche le registre de la crise et les funestes prédictions qui l’accompagnent.

Les mondes « sans antibiotiques » qu’imaginent des prophètes de malheur en tout genre ne sont jamais des projections neutres. Si les fictions apocalyptiques permettent incontestablement de renforcer la mobilisation contre le problème de l’antibiorésistance, elles masquent aussi certaines réalités, pourtant bien tangibles même si moins dicibles, sur l’orientation que prennent nos actions collectives pour « sauver » les antibiotiques. La tragédie d’un monde sans antibiotiques n’est peut-être pas celle que l’on croit. Or, si nous voulons choisir le futur qui nous attend, il faut regarder en face les véritables enjeux du problème de l’antibiorésistance, et reconvertir le cauchemar en promesse.

Crise, opportunité et résilience

De nombreux exemples (climat, environnement, santé, alimentation…) nous apprennent qu’en dépit des récits et des imaginaires dystopiques qui nourrissent le registre de la crise, les acteurs sont capables de déployer d’autres modes d’action et d’anticipation. Le problème de l’antibiorésistance ne déroge pas à la règle. La première façon de s’en rendre compte est sans doute de faire un détour par l’histoire. Même si l’on a parfois tendance à l’oublier ou que l’on choisit de l’ignorer, les bactéries résistantes et la menace qu’elles font peser sur notre arsenal d’antibiotiques n’ont rien de nouveau. On peut identifier plusieurs séquences historiques au cours desquelles l’antibiorésistance a revêtu les habits de la crise, sanitaire et politique, après que le mythe du renouvellement permanent de la « pipeline » d’antibiotiques a sérieusement commencé à s’éroder au début des années 1960.

La rhétorique de la crise est déjà extrêmement visible dans la décennie 1970, lorsque les premières restrictions sur les antibiotiques utilisés comme promoteurs de croissance en agriculture[1], et les premières tentatives d’encadrement des prescriptions des médecins, ont vu le jour... certes avec un succès limité. Le récit cauchemardesque d’un monde sans antibiotiques s’affirme davantage encore dans les années 1990 et 2000, lorsque les promoteurs de croissance ont cette fois été définitivement bannis en Europe et que les grandes campagnes de prévention sur l’utilisation raisonnée des antibiotiques se sont multipliées (on se souvient tous, en France, du fameux « les antibiotiques, c’est pas automatique »). Enfin, ces dernières années sonnent pour nous comme l’apogée de la menace en même temps que de la mobilisation contre ses causes et ses effets : on nous dit qu’il faut acheter des produits alimentaires « sans antibiotiques », qu’il faut soutenir l’industrie pharmaceutique dans sa quête de nouvelles molécules à développer et, plus généralement, qu’il faut drastiquement réduire la demande d’antibiotiques dans les quatre coins du globe… y compris, paradoxalement, là où l’accès aux médicaments est un enjeu bien plus essentiel que celui de leur utilisation excessive (dans le « Global South », pour le dire rapidement).

Cette (trop) succincte mise en perspective historique nous rappelle que tout cauchemar et toute catastrophe sont des récits avant d’être des réalités… ce qui ne veut surtout pas dire que la crise ne relève que de l’imaginaire et n’a aucune existence tangible (au contraire, les bactéries résistantes tuent – déjà), mais que les récits dystopiques dont est paré le problème de l’antibiorésistance servent des stratégies et des logiques d’action qui ne sont pas seulement celles de la crise (en particulier, la prévention, la précaution et la préparation, pour reprendre les répertoires bien connus de la santé globale). En parallèle de l’urgence et du dévouement avec lesquels on se mobilise aujourd’hui pour sauver les antibiotiques, des formes d’opportunité et de résilience sont également présentes dans la façon dont les acteurs se saisissent de la question et dont les espaces (politiques, économiques, médicaux) en charge du problème se recomposent.

D’une part, les bactéries résistantes et le déclin de l’efficacité des antibiotiques constituent une opportunité (ou, plus exactement, ont été construits comme tel) pour une série d’acteurs qui promeuvent un ensemble de solutions (techniques, règlementaires, marchandes, etc.) censées répondre au problème. Or, cadrage d’un problème et construction de ses solutions sont des processus intimement liés. Si l’antibiorésistance était perçue comme un problème d’accès, plutôt que d’excès, aux médicaments, il y a fort à parier que l’on mettrait en œuvre des mesures sensiblement différentes et mieux adaptées à certains contextes. D’autre part, la rhétorique permanente du changement (des comportements individuels, des infrastructures sanitaires, du modèle agricole, etc.), que nourrit la mise en récit catastrophiste du problème, masque des formes de résilience des structures sociales, économiques et techniques qui, bien que décriées, s’accommodent souvent très bien de la pénurie d’antibiotiques, voire se renforcent au profit d’un statu quo totalement contradictoire avec ces appels répétés au changement.

Hérauts et héros de l’antibiorésistance

On peut brièvement passer en revue les différents acteurs impliqués dans la construction du problème et de ses solutions pour se faire une idée plus claire de ces dynamiques sous-jacentes voire favorisées par la (mise en) crise du problème de l’antibiorésistance. Que les hérauts qui portent le message alarmiste d’un monde sans antibiotiques soient aussi les héros désignés pour sauver notre arsenal thérapeutique doit nous inciter à lire entre les lignes du récit dystopique, et in fine nous inviter à transformer le cauchemar en promesse.

Tout d’abord, les professionnels de santé, médecins et vétérinaires en particulier, sont évidemment en première ligne pour prendre en charge les infections liées aux bactéries résistantes et sont directement affectés par la baisse de l’efficacité thérapeutique des antibiotiques, outils incontournables des soins qu’ils prodiguent à leurs patients (humains comme animaux). Ils ont toutefois aussi su tirer avantage de la crise de l’antibiorésistance. Alors qu’ils ont parfois été accusés d’être responsables d’une prescription excessive des médicaments, médecins et vétérinaires ont su renverser le stigmate qui leur avait été assigné en s’imposant comme les véritables « gardiens » des antibiotiques. Leur légitimité professionnelle s’est renforcée par l’idée que leur expertise serait la seule à pouvoir préserver le pouvoir si précieux de ces médicaments en les prescrivant uniquement à bon escient, c’est-à-dire de façon « prudente », « rationnelle » ou « responsable » pour reprendre les mots-clés de l’ « antimicrobial stewardship », autrement dit cet effort coordonné des professions médicales et vétérinaires pour définir le « bon » usage des antibiotiques. Dans un contexte où leur autonomie professionnelle a parfois pu être menacée (dans certains pays les infirmiers ont obtenu un pouvoir de prescription pour décharger le travail des médecins ; dans de nombreux endroits les vétérinaires font face à la concurrence de conseillers en élevage, y compris sur les questions de santé animale), le renforcement de l’expertise et de la légitimité professionnelles qu’offre la cause de la sauvegarde des antibiotiques, sous le vernis classique – et incontestable – de l’evidence-based medicine, apparaît comme une opportunité à laquelle il est bien difficile de ne pas céder. Les professions médicales et vétérinaires sont ainsi les premières gagnantes de la crise de l’antibiorésistance en ce qu’elle leur a permis de renforcer leur contrôle sur la définition de l'usage « légitime » des antibiotiques… bien que des lignes de fracture internes à ces groupes professionnels aient aussi commencé à se former au regard de ces enjeux.

Deuxièmement, les pouvoirs publics, en particulier les organisations internationales en charge de la santé (humaine et animale), l’alimentation et l’agriculture sont également des acteurs dont la mobilisation est essentielle. La santé est (ou devrait être) un bien commun et il est logique que les autorités publiques se saisissent du problème et mettent en œuvre une myriade de mesures visant à préserver l’efficacité des antibiotiques et limiter la prolifération des bactéries résistantes (plans d’action, systèmes de surveillance, dispositifs incitatifs, etc.). Ce faisant, elles aliment également la compétition qui existe entre différentes institutions pour le leadership de la gouvernance sanitaire, en particulier à un moment où la dynamique « One Health »[2] favorise une recomposition des rapports de force historiques entre certains secteurs administratifs et certaines organisations internationales. Le problème de l’antibiorésistance devient alors une ressource, et donc une opportunité, pour les acteurs qui parviennent à s’établir comme les leaders incontournables d’une cause consensuelle et qui s’est imposée (en partie, justement, grâce à eux) parmi les priorités de l’agenda politique de la santé globale. En effet, la gouvernance sanitaire internationale fait l’objet d’une concurrence entre plusieurs organisations depuis des décennies et chacune d’entre elles s’évertue à imposer son répertoire d’action historique au problème de l’antibiorésistance (renforcement de la surveillance Vs aide au développement Vs normalisation du commerce international, par exemple). A un niveau plus régional, les pays cherchent aussi à favoriser des mesures en accord avec leur « style » de régulation et leur modèle de gestion des risques (encadrement règlementaire Vs encouragement des initiatives privées, par exemple). Les politiques de lutte contre l’antibiorésistance sont ainsi aujourd’hui composées d’un ensemble de mesures variées, mais la façon dont elles s’assemblent est clairement dépendante des rapports de force entre des institutions qui servent autant la cause de l’antibiorésistance que celle-ci sert leurs agendas particuliers.

L’industrie pharmaceutique est aussi un acteur central dans la lutte contre l’antibiorésistance. Les entreprises du secteur pharmaceutique sont en première ligne pour développer les outils permettant de faire face aux infections bactériennes (médicaments, mais aussi tests de dépistage et équipements de protection). En matière d’antibiotiques, il s’agit notamment de mettre au point de nouvelles molécules, des alternatives (comme les vaccins, les phages ou la phytothérapie) ou d’optimiser l’efficacité de molécules plus anciennes. Or, l’industrie pharmaceutique sait très bien se placer au centre du jeu lorsqu’un besoin d’innovation médicale se fait sentir. Elle a largement contribué à la mise en récit catastrophiste du problème de l’antibiorésistance, depuis des décennies, à travers la rhétorique de la « broken pipeline », autrement dit l’idée d’un asséchement continu du réservoir d’innovations pharmaceutiques que seul un investissement public massif pourrait revitaliser… ce à quoi de nombreux plans d’action gouvernementaux ont d’ailleurs consenti. Pourtant, les raisons de ce tarissement de la « pipeline » d’antibiotiques sont sans doute moins à chercher du côté de la rareté des molécules prometteuses disponibles ou du coût important de leur développement, que de la structure du secteur et des stratégies économiques des industriels eux-mêmes qui se sont orientés vers les médicaments les plus rentables et les marchés les plus solvables. A l’heure où les critiques du secteur pharmaceutique se font toujours plus grandes, le problème de l’antibiorésistance constitue non seulement une opportunité pour ces industries de capter de nouvelles ressources et de maintenir leur position dominante au motif de la préservation de l’arsenal thérapeutique anti-infectieux, mais également une possibilité de résilience pour le système de régulation pharmaceutique dans son ensemble (régime des brevets, modèle des essais cliniques, procédure d’autorisation de mise sur le marché, etc.). Pour le dire autrement, la construction du problème de l’antibiorésistance au prisme de la « broken pipeline » permet d’imaginer des solutions qui, en sauvant les antibiotiques, sauvent aussi, et peut-être avant tout, (le pouvoir de) l’industrie pharmaceutique.

Last but not least, les filières agroalimentaires, des éleveurs aux distributeurs en passant par une multitude d’acteurs intermédiaires (coopératives, abattoirs, fabricants d’aliments, etc.), rassemblent un ensemble de stakeholders qui sont évidemment essentiels dans la lutte contre l’antibiorésistance dans la mesure où le secteur agricole consomme, dans le monde, plus de la moitié des antibiotiques. En Europe, une mobilisation importante a permis ces dernières années une nette diminution de l’usage d’antibiotiques en élevage (par exemple, près de 40% de réduction en France entre 2012 et 2017). Cette tendance est en partie visible à travers le développement de produits « sans antibiotiques » (viandes, œufs, lait) qui, si cela ne signifie pas toujours qu’absolument aucun antibiotique n’a été utilisé durant la production, garantit un usage raisonné des antibiotiques dans ces élevages (pas d’usage préventif, ou pas d’antibiotiques critiques par exemple) et témoigne d’un effort important pour en réduire la consommation. Mais si l’on regarde de plus près, on s’aperçoit que les discours mettant en avant une agriculture en transition vers des pratiques durables, respectueuses de l’environnement et du bien-être animal, masquent une réalité plus contrastée. Certes, le secteur agroalimentaire utilise moins d’antibiotiques, mais il ne se transforme pas vraiment pour autant. Même si le secteur de l’agriculture biologique et les filières dite « de qualité » y contribuent, la majeure partie de la réduction est en réalité portée par les acteurs de l’élevage industriel et intensif qui ne changent pas fondamentalement leur organisation, voire renforcent les logiques de productivité et de rentabilité d’un côté, et de concentration et d’intégration de l’autre, sous l’égide d’une transition vers le « sans antibiotiques ». En cela, la lutte contre l’antibiorésistance offre là encore une opportunité de résilience au capitalisme agricole et son modèle productiviste qui parvient à s’imposer comme le champion de la réduction des antibiotiques… même si des niches ou des îlots de changement plus durable parviennent à en profiter également, y compris à l’intérieur du système dominant (logique d’hybridation entre plusieurs modèles agro-alimentaires).

Pour un monde libéré des antibiotiques. L’antibiorésistance comme mise à l’épreuve des modes de développement contemporains

Au final, ces différentes illustrations méritent assurément d’être développées, affinées, analysées davantage ; certaines le seront d’ailleurs dans de prochains billets et bien entendu dans les travaux du collectif AMAGRI. Il ne s’agit pas ici de porter un discours purement critique sur les mobilisations et les actions en cours, d’autant plus que nombre d’entre elles portent leurs fruits, mais d’ouvrir une réflexion plus générale sur ce qu’est le problème de l’antibiorésistance, et sur la façon dont on le prend actuellement en charge. Prendre conscience que la (mise en) crise du problème de l’antibiorésistance, à travers des récits dystopiques et catastrophistes, génère des formes d’opportunité et de résilience pour les acteurs et les systèmes (sanitaires, agricoles, industriels, etc.) qui en sont responsables - dans les deux sens du terme, c’est-à-dire qu’ils en sont à la fois l’une des causes et l’une des solutions - doit nous inviter à élargir la réflexion. La réduction de l’usage des antibiotiques et, en parallèle, le développement de nouvelles générations de molécules, doivent-ils être l’alpha et l’omega de la lutte contre l’antibiorésistance ? Ou, au contraire, réduire les antibiotiques ne devrait-il pas n’être qu’un moyen, qu’une étape, qu’une opportunité en somme, au service d’objectifs plus larges de transformation durable de nos systèmes sanitaires et alimentaires ? Et n’est-ce pas à l’aune de ces promesses et de ces utopies, plutôt que de la peur et de la menace, que nous devrions concevoir et évaluer nos différentes actions contre l’antibiorésistance ?

Prévenir la catastrophe annoncée est certes important, mais cela reste un motif d’action très limité et relève d’une imagination assez peu ambitieuse. Éviter le cauchemar, sauver les antibiotiques… and so what ? Si l’objectif n’est autre que le maintien des structures sociales, économiques et sanitaires en place, tous ces moyens consacrés à la lutte contre l’antibiorésistance auront été bien mal utilisés. Au contraire, c’est la promesse d’un autre monde, et le choix des chemins que nous emprunterons pour le construire, qui doit orienter nos actions. Consacrer toute notre énergie à mesurer la baisse de l'utilisation des antibiotiques, pour mieux s'en gargariser, et fermer les yeux sur des indicateurs tels que l'accès aux soins ou la qualité de la prise en charge n'apportera rien, sur le long terme, à la lutte contre les maladies infectieuses, bien au contraire. Le problème de l’antibiorésistance met à l’épreuve nos modes de développement et il faut relever le challenge intelligemment. A cet égard, la notion même de monde sans antibiotiques doit être repensée afin de poser les cadres d’un futur enviable, et atteignable.

L’antibiorésistance ne doit en effet pas être réduite à un problème médical. C’est un problème de justice sociale et écologique qui embrasse des enjeux tels que l’accès au soin, à l’hygiène, à la sécurité et la qualité alimentaire, ou encore la protection de l’environnement et la préservation de la biodiversité (végétale, animale et microbienne). Il ne faut pas le voir (seulement) à l’aune d’un récit dystopique, dont la capacité de mobilisation n’ira pas beaucoup plus loin que la satisfaction des opportunités (de marché, de pouvoir) des acteurs et des systèmes dominants dont la résilience n’est plus à démontrer, mais (aussi) à travers une utopie de changement. Un monde « sans antibiotiques » (ou antibiotic free, comme on dit en anglais) n’est pas l’apocalypse d’une guerre perdue d’avance contre les bactéries, mais un monde libéré d’une dépendance structurelle à des médicaments trop souvent utilisés comme les « pansements » de systèmes sanitaires et alimentaires non soutenables, un monde où la production, la circulation et l’utilisation des antibiotiques seraient socialement et écologiquement (et pas seulement médicalement) « justifiées ». Nous devons l’imaginer et le construire au plus vite.